协议成立时，应作成协议书，记载左列各款事项，由到场之请求权人或代理人及赔偿义务机关之代表人或其指定代理人签名或盖章，并盖机关之印信：
一、请求权人之姓名、性别、出生年月日、出生地、身份证统一编号、职业、住所或居所。请求权人为法人或其他团体者，其名称、主事务所或主营业所及代表人之姓名、性别、住所或居所。
二、有代理人者，其姓名、性别、出生年月日、出生地、身份证统一编号、职业、住所或居所。
五、损害赔偿之金额或回复原状之内容。
六、请求权人对于同一原因事实所发生之其他损害，愿抛弃其损害赔偿请求权者，其抛弃之意旨。
前项协议书，应由赔偿义务机关于协议成立后十日内送达于请求权人。