还原古代“效如桴鼓”的传说，一改中医“慢郎中”的形象-什么最爱搜

1.还原古代“效如桴鼓”的传说，一改中医“慢郎中”的形象

现代中医往往被人诟病疗效慢，因此“急病找西医，中医慢调养”的看法，已经深入人心。中医疗效慢的原因甚多，例如中医水平下降、药物质量下降、中医教育出现问题等，如何能够提高中医水平，让中医能够获得“速效”，一直是难以解决的问题。笔者对于250例经方原剂量的病案进行了总结，在治验的患者之中，能够在2剂药内治愈的病例占六成，而能够在2剂内使主诉减半的病例更占八成，这一数据说明经方具有“一剂知，二剂已”的快速疗效！通过使用经方原方原剂量，能够获得如《黄帝内经》所说“如桴鼓相应”“犹拔刺雪污”“犹解结决闭”的神奇疗效，临床具有极佳效果，这是我极力推崇使用经方原剂量的最主要原因。

2.切勿将“原方剂量”与“大剂量”画上等号

很多人以为，原方原剂量能够快速获效的原因，是由于原方剂量甚大，这也是现代许多中医不敢使用原剂量的原因。可是，据我的临床体会与理论研究，可以肯定地说，原剂量并不直接等同于“大剂量”。这是由于经方的煎服法与现在的不同。

例如桂枝汤中桂枝用三两，假若以一两约等于15g的方法折算，那么就是桂枝45g，乍看上去似乎剂量很大，但是不要忘记桂枝汤是只煎一次而分3次服用，那么“一次量”应当除以三，即是桂枝15g。15g的桂枝剂量，现在不少中医亦常使用，不同点是现代的处方是一剂药煎煮两次而分两次服。

由于煎煮第二次的时候，能够煎出的药性相对较少，就是说煎煮两次的桂枝剂量，假若以一、二两煎的桂枝剂量相加，则可理解为少于30g而高于15g。假若理解桂枝汤为“3次”的服用剂量，那么现代煎煮两次的方法，则大概可理解为“一次多”的服用剂量（而非“一次”量），又尚未到经方“二次”剂量。

由此理解，经方的剂量较大，实际上是指“一天量”较大，而不是一次服用量较大。由于经方的服法灵活，一天可分多次服用，实际上这也是经方之所以能够取得速效的原因，使药效持久。西医在用药时也常一天多次服用，以维持血液中药物有效成分的浓度，持续产生疗效。

自古中医也是如此，尤其是在治疗急重病时，多次频服药物，才能获得速效。更详细地讲，经方的用药特点，在于剂量“拉伸”范围甚广，而非单纯“大量”。笔者攻读硕士研究生学位时的研究课题就是经方药物的剂量问题，其中以“桂枝”一味药作为示范，研究张仲景对于桂枝剂量的应用。

研究发现，张仲景应用桂枝，若以“一次量”作为计算单位（而非原方“折算量”），桂枝的剂量应用范围从1.3g到62.5g，两者之间相差48倍！这一个剂量区间甚大，在现代中医临床十分少见。不过，或许很多人看到张仲景运用62.5g桂枝，会觉得剂量甚大，可是我们要理解，62.5g的用量只出现在“桂枝甘草汤”一方，此方是用在心阳虚重证上，在重证的情况下用大剂量药物，在临床应用中属特殊情况的权宜之法，急证用重剂亦属合理，显然大剂量并非张仲景的“常法”。

张仲景运用桂枝的剂量，一次量多在5～20g的范围，其中15g为仲景最常用的量。另外，张仲景运用桂枝亦有较为小量的用法，例如在麻黄升麻汤中桂枝一次量为1.3g，半夏散及汤中桂枝一次剂量在2g以下，由此可证“经方”的剂量并非必然与“大量”画上等号。

3.中药“常用量”并不常用

根据目前教科书《中药学》，桂枝的常用量为3～9g，仲景用桂枝多在15g，这样用起来会否剂量过大？首先，不知道这种“常用量”是怎样确定的，假如《伤寒论》《金匮要略》是中医的“经典”，所谓“经者，常也”，是揭示“大道”的常规医学理论，为何张仲景所用的剂量不是中医界的“常”？

另一方面，由于经方药味较少，经方药味多为5～7味，而现代的方子起码十多味药，因此从整个方剂的总量计算两者是接近的，甚至现代用药比经方用量要大。

当然，中药书上所说的“常用量”，是指一般临床大夫处方的剂量，可是临床所见，许多中医处方桂枝超过9g的剂量，远远超过《中国药典》规定。近年亦有许多大剂量应用中药的报道，更有相关专著如仝小林主编的《重剂起沉疴》、黄和等编著的《中药重剂证治录》，大量病案说明，远超《中国药典》剂量规定并不一定会出现不良反应，更能取得良好效果，因此不少中医呼吁增加临床用药剂量，以提高中医临床疗效。这里值得我们思考的是，究竟是“常用量”不正常，还是临床大夫不正常？常用量的范围会否太过保守？

《中国药典》中对于中药“常用量”的规定，实际上是指“安全量”，一般用量较轻，确保用药的安全，但却限制了疗效发挥。进一步而言，自古中医皆没有“常用量”这种说法，在每一本中药书上均找不到类似记载，甚至连一般中药的用量都不会讨论，中药剂量问题，均是在方书、病案上记载。那么，“常用量”是怎么来的？常用量是参考西药药理学的产物，是指临床用药时的有效剂量，亦称为“治疗量”，是指介乎于“最小有效量”与“极量”之间的范围。在此一范围之内用药，一般可以获得疗效而不会出现中毒反应。故此临床用药，一般不应超过“极量”。而在极量以上，则有“最小中毒量”，是指刚可以引起轻度中毒的剂量；还有“半数致死量”（LD50），是指能够引起半数实验动物死亡的剂量。一般所说的“安全范围量”，就是指最小有效量到最小中毒量这一剂量范围。

中药“常用量”与西药“常用量”的主要区别，在于西药超量运用可能出现中毒，但是中药剂量超出常用量，并不代表中毒可能。

中药的“常用量”，有多少是真正按照动物实验而定出常用量的“最小有效量”和“极量”的剂量范围？

恐怕中药的“常用量”并非按照这一办法确定，而是按照模糊的、粗略的统计，按照现代医师习惯开出的剂量确定。

既然中药“常用量”的最大剂量范围并非“极量”抑或“最小中毒量”，超越常用量并不代表即可出现中毒症状，那么超过“常用量”究竟代表了什么？有何科学意义？“常用量”想告诉中医什么东西？

还有，西药上“极量”还有“一次极量”“一天极量”“疗程极量”以及“单位时间内用药极量”的区别，那么，中药的“常用量”想说的是哪一种剂量范围？再者，中国幅员辽阔，不同地区用药习惯不同，常用量是否应“因地制宜”？——如此一大堆问题，谁来回答？

还有一点更重要，西药上的毒性剂量确定，是通过给“正常”老鼠吃药后所出现的反应而得出“最小中毒量”“致死量”。

可是，中药使用的对象并非“健康人”，中药的基本理论是“凡药皆毒”，毒即是指“偏性”，是以药物之偏性纠正人体阴阳之偏，即以偏纠偏、以毒攻毒，假若中药的对象是给“阴平阳秘”的健康人，必然用量较轻，才不会干扰人体的阴阳气血。

这也是“常用量”一般甚轻的根本原因。假若确定“常用量”的目的就是要定出“安全范围”，由于“中药”的概念本身不可能以健康人进行“实验”，假若硬要让中药带上安全范围的帽子，以普通人来测试，就必然是甚轻的剂量。中药的剂量，需要根据病机、具体功效而确定。笔者通过对于张仲景运用桂枝的研究发现，张仲景在运用桂枝的时候，每一种剂量层次，明确对应着相应的病机与证候，证、机、量、效四者连成一线，紧密不分。临床上剂量应用多少，需要根据病情、配伍、煎服法、药物质量等因素综合后确定，而不能单纯以药物的用量论剂量，即评价这一处方的药物剂量是大是小。

举例说，假如在一张处方中开桂枝与炙甘草各100g，只开一剂药，但是嘱咐患者用3L水，煎剩下2L，然后每天喝一次，每次只喝一小口（20mL），就是说可以分开100天来喝，那么，这个100g的剂量，究竟是量大还是量小呢？中药常用量并未考虑到用药的具体情况，古今药方煎服法不同，可是却运用了常用量的标准来规范古代处方，导致“古方不能今用”的现象，现代中医无法完全按照古方思想处方用药，这严重影响了对古代医学理论的研究。

4.原方煎服法方便患者，一改中医不方便形象

恢复经方古代的煎服法，更为临床诊治带来不少便利。现代的中医，不知道从何时开始，煎药变得十分麻烦。首先需要浸泡药物30分钟，然后用“先武后文”的火力煎药，煎成后要再煎一遍；每次要求刚好煎成一碗药，难度颇高，煎干熬焦的情况时常出现；假如处方药物多的话，通常也会有先煎后下的情况，几乎整个煎药过程“锅不可离人”，免不了一天花上1～2个小时，假如是长期慢性病患者，这种煎药方法实在锻炼人的耐性。

还有，这种煎药方法的用水量，通常是教导患者，水是盖过药面3～5cm，煎煮大约30分钟，最后剩下约一碗的量。但是，假若遇上“开大方”的中医，煎药则会产生许多疑问，假如药锅刚好能装下所有药物，又怎能让水盖过药面3～5cm？假若水能够盖过了，又如何能够在30分钟之内煎剩下一碗的量？随着水量逐渐减少，上部的药物没有被水浸泡，如何能煎出药性？假如30分钟之后还剩下5碗水的量，那么应该是继续煎少水分，还是一天喝完5碗药？

又例如，煎药前需要浸泡药物，但是假若遇到先煎后下的药物，是否都要另外浸泡？浸泡了的水是否也需要放进锅里面煮？一并放进锅里面的话让沸腾的水冷却了，究竟有没有问题？是用温水浸泡后下的药还是用凉水？……面对这些问题，我们当中医的，时常也觉得尴尬，各人有各人的解释。按照经方的煎服法，这些煎药的麻烦一下子就迎刃而解了。

经方没有“浸泡药物”的要求，严格地说，在历代的方剂中，甚少有要求全方药物浸泡的，浸泡药物只是个别药物的“炮制”加工要求。经方只要求煎煮一次，例如桂枝汤“以水七升，微火煮取三升”的过程，大约需要45分钟，但因为煎煮一次以后可以分为3次服用，又不用再煎，这相比现代的煎药法，节省了不少时间。再者，由于经方多次服药缩短了患者的疗程，往往“一剂知，二剂已”地治愈了，不需要长期服药，这种煎药方法实在受人欢迎。在此欲进一步讨论两个现代煎药的问题，以比较经方煎药法与现代煎药法的差异。

第一，为何煎药需要“先浸泡”？先浸泡再煎，这在古书上没有找到相关依据，是近代中医所提倡的。

笔者曾寻找各种资料，希望了解浸泡药物的理论依据，主要解释为“使中药湿润软化，细胞膨胀，有效成分溶解在药材组织中，产生渗透压，以便有效成分的浸出”，但是，若不用浸泡而直接加热煎煮，难道药材本身的细胞就不会软化膨胀，有效成分就不能煎出？

除此以外，还有三种解释。第一种说法：可以节省煎药时间。就是说，由于先浸泡了药物，有效成分容易煎出，因此煎药时间可以减少，平常需要煎熬一两小时的补药，经过浸泡之后只需要煎煮半小时即可。这种说法，不知道有何依据，而且差异是否真有“两小时”与“半小时”这么大？似乎有夸张之嫌。

假设果真如此，这只是缩短了用火“煎熬”时间，可能是节省了燃料资源，可是“浸泡”亦当理解为“中药煎煮”的过程，总体需要的时间可是相差不多！我们也有一些生活体验，例如煮“泡面”，可以用火加热煮熟，亦可单纯用热水浸泡，甚至用冷水浸泡也可，但是当我们饿急要吃面的时候，哪种方法最为便捷？

同理，浸泡药物，究竟是让患者“节省”了时间还是“浪费”了时间，真是见仁见智。第二种说法：含有淀粉的药物（如山药、芡实、薏苡仁），假如没有经过浸泡而直接煎煮，则会让其细胞膜的表层形成一封锁的膜层，里面的成分不能煎煮出来，术语上称为“蛋白质凝固、淀粉糊化”。对于这种说法，或许亦合理，而张仲景使用山药（薯蓣）的方剂共三首，包括《金匮要略》的肾气丸、薯蓣丸、栝蒌瞿麦丸，这三方均是做成“丸剂”，另外含有薏苡仁的薏苡附子散、薏苡附子败酱散等两方均用散剂，是否正好跟不能直接煎煮的原因有关？或许要问张仲景才知道了，不过张仲景在麻黄杏仁薏苡甘草汤中亦用汤剂，可证并非因含有“淀粉”就不能煎煮。假若是因为含有“淀粉”的药物需要先浸泡，那就没必要所有中药都浸泡了，大可单纯另包这些药物进行“先浸泡”。

第三种说法：不同温度，药物释出的有效成分不同，浸泡的时候也有释出成分，因此需要在室温中先浸泡，然后再逐步加热，让药物中所有成分都能够全面释出。这一种说法，是纯粹从“化学”的理论角度分析的，对此我们需要询问一堆问题：是否所有中药“释出”的成分都有用？有没有人真正做过这样的实验，把每一种中药“不同温度”释出的成分进行深入的分析？再将这一个研究，与不浸泡中药直接煎药作比较？假如全部药方都先经过浸泡，是否都只会提高疗效而不会降低疗效？如果是从室温开始浸泡，这温度要求是多少度？实际上，就算不做浸泡药物的实验，我们也可以用常理来推知，自古“中药”功效的体现，都没有经过“先浸泡”而是直接煎煮，例如经方的疗效，是从没有浸泡药物而获得的，我们应当反过来问：假如浸泡了药物，会否释出了一些“不需要”的成分，干扰了药方的疗效？简而言之，既然传统中药煎服法（不需要浸泡）已经能够获得疗效，那么现代需要浸泡药物，究竟有何理论依据？

在这一些问题没有合理答案之前，我想在临床上建议“浸药”实际上是对患者的不负责任，是用病人的生命做实验。

第二，为何中药需要“煎第二次”？

将中药第二次煎煮（或习称“翻煎”“翻渣”“再煮”），再将两次药液混合的做法，在古代的方剂中甚少出现，在经方中没有翻煎的做法。清代吴鞠通《温病条辨》的两百多首方之中，只有16首方出现了“渣再煮”的翻煎方法，显然并非所有方均采用这一煎服法，而且吴氏采用的“再煮”与现代的方法翻煎截然不同。例如化斑汤的煎服法：“水八杯，煮取三杯，日三服，渣再煮一钟，夜一服。”

这类似于经方的煎药方法，煎煮一次分多次服用，但是其后再煎煮的一次，则并非煎煮后再分3次，而是只煎取剩下一次的药量，显然，是由于第二次的药味较淡，因此需要更为浓缩。需要注意，吴氏没有要求将再煮的汤药与首煎混合。

吴氏较为普遍的再煮法，如补中益气汤的煎服法：“水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。”

这种第一次煎煮两杯，之后再煎一杯的方法，在16首方之中有12首方如是。最接近现代煎服法的只有1首方，加味露姜饮煎服法：“水二杯半，煮成一杯，滴荷叶露三匙，温服，渣再煮一杯服。”这是由于本方剂量较轻，所以首煎只剩一杯，然后再煮亦是一杯，此煎服法只出现一次，并非“常法”，而且吴氏仍然没有要求首煎与次煎混合。为何现在的中药需要“翻煎”？这一个问题，可能与珍惜药材资源的想法有关。现代认为中药饮片在煎煮第二次的时候，仍然能够煎出有效成分，于是便认为应当煎煮第二次。这一种思想，其实在吴鞠通的时候已经略有呈现，但是他的想法与现在的仍有区别。

他所使用“渣再煮”的16首方，包括化斑汤、生脉散、东垣清暑益气汤、玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方、桂枝姜附汤、益胃汤、人参泻心汤、杏仁薏苡汤、四加减正气散、黄芩滑石汤、加味露姜饮、补中益气汤、附子粳米汤、犀角地黄汤、鹿附汤、加味异功汤，其共同点是方中含有一些珍稀名贵的药材，如犀角、人参、西洋参、玄参、沙参、麦冬、细生地、陈皮、草果、白蔻仁、附子、肉桂、鹿茸等等，因此再煮的原因，主要是从经济角度考虑，为了珍惜药材资源。

但是，吴氏对于再煮的做法，亦非完全考虑经济和资源因素，《温病条辨》中一些含有这些名贵药材的药方，亦非必然再煮，例如清营汤、清宫汤、加减银翘散等方中均含有犀角，白虎加人参汤、新加黄龙汤、理中汤、加减生脉散、增液汤等许多方中皆含有名贵药材，但是吴氏却没有采用再煮方法，显然也考虑了病情轻重的因素，假若病情较急重则不再煮，让药力集中以取速效，假若病情相对缓慢平稳，则可以采用再煮药物以珍惜资源。从经方煎服法到吴鞠通使用再煮汤药再到现代的煎药法，可以说产生了巨大的变化，可能是因现代出现药物资源十分匮乏的情况，导致现代所有中药处方，无论药材是否名贵珍稀，病情无论缓慢还是急重，均采用了翻煎的方法。这一变化，可以说，是完全考虑经济与资源的因素，而没有考虑到中医理论本身。

假若仔细地思考，“翻煎法”违背了方剂学的配伍理论。假若你有过煎药的体验，就会发现，第二次煎煮的汤药味道较淡，药味与首煎显然不同，即使把首次煎出的汤药与二煎的汤药混和后再分开，实际上把第一煎的汤药浓度降低了。再看仲景的用方习惯，仲景用方加减严谨，每加减一味药则变成另一首方，即使增加药量也会变成另一首新方，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤就是最典型的例子。在药物煎煮第一次的时候，由于各药的“成分”煎出多少有所不同，例如桂枝汤中的生姜，煎煮过一次后已经煎出了大部分“成分”，再煎时则改变了药物之间的比例，变成了“桂枝减生姜汤”了（当然其他药物的药性也有减轻），所发挥的功效也自然有所不同。即使把首、次煎的汤药混合再分开，但由于每一味药物释出的“成分”多少各有不同，有一些药物只煎一次就煎出大部分“成分”，另有一些则煎煮3次也仍有药味，因此把首煎和次煎药物混合，其药物的比例不等同于只煎一次。换句话说，翻煎再混合后的汤药，其药物之间的比例已经与首煎不同，破坏了组方时的药物配伍关系，更确切地说，临床上因翻煎药物，使方剂学中的配伍理论失去意义，煎煮出来的汤药与理论上的处方配伍可以完全不同。

另一方面，从药物资源的角度考虑，翻煎法改变了药物的配伍比例，假如服用后降低了临床疗效，延误了病情，这是否得不偿失？运用经方原剂量，虽然看似用药剂量较大，但是由于缩短了病程，减少服药剂数，是否同时减少了资源消耗？

经方药味精简，因此处方可以少开一点药物，是否也节省了中药资源？中医看病最珍贵的资源究竟是“药材”，抑或是高水平医师的看病时间？这些问题，实在值得深思，并非单纯考虑保护药材资源，一刀切地认为所有中药都需要翻煎并不妥当。在笔者的经方医案中，大部分案例先按照原方不翻煎，以体验原方煎服法的效果，尤其在外感病、急性病中皆不翻煎，以求速效，以防传变。

而在义诊的过程中，也确实会考虑到药物资源匮乏情况，假若在慢性病、贫穷患者，或药材相对贵重之方，则亦会嘱咐患者可以翻煎，而翻煎时则相对浓缩，如桂枝汤古煎服法是以水七碗煎剩三碗，翻煎则采取“煎剩下2碗，分2次服”，以求翻煎时汤药更为浓缩，而且翻煎药物并不与首煎混合，以防降低首煎汤药的疗效，翻煎汤药一般在次日服。这种经方的翻煎方法，可理解为一种经方应用的新尝试，具体“翻煎”药物有无效果，目前为止难以判断，笔者并未尝试单纯嘱咐患者服用翻煎汤药而不服首煎汤药，患者都是先服用了首煎药物，次日再服翻煎汤药，因此服翻煎汤药之前往往已经取效，究竟翻煎会否有效，抑或是降低了效果，还是安慰剂效应，是否某些方剂可翻煎、某些不可，目前仍然言之尚早，留待日后继续研究。