如果领了相关社会救助补助,保险公司还会理赔医疗保险吗?日前一个保户向台北市消保会申诉,投保某家寿险公司实支实付型医疗险,被保险人因罹患癌症住院治疗,向该寿险公司申请住院医疗给付,寿险公司却不愿意给付。理由是被保险人已经领了相关社会救助补助,金额已经超过实际住院医疗费用,因此不能理赔。

据了解,此个案中的保户向保险公司申请实支实付型医疗险的理赔金额,已累积达800多万元。保险局官员表示,实支实付型的医疗险理赔,是不应该扣除社会救助的项目,但是这次的理赔争议,据了解,主要是因为保户提出的单据不完整,寿险公司才没有理赔,并非是因为保户已经领了社会救助而不理赔。

金管会委员林忠正昨(2)日则表示,商业保险理赔应该先于社会救助,扣掉商业保险后不足的部分再由社会救助补贴,如此,社会救助才能帮助真正的弱势者。

保险局官员表示,寿险公司理赔时,不应该扣除社会救助的部分,但是根据保险契约的约定,保户申请实支实付型医疗险理赔时,须提出收据正本。如果没有提出收据,寿险公司就无法理赔。

由于一般人申请社会救助时,相关单位也要求必须有住院收据正本,因此,在实际运作时,如果保户已经申请社会救助,再向寿险公司申请实支实付型医疗险,恐都会面临同样的问题。

保险局官员解释说,实支实付型的医疗险,是一种“损害填补”的原则,保户实际花了多少钱,保险公司就理赔多少钱。之所以要如此设计,是不希望保户靠着住院来赚钱。

林忠正表示,这是一个值得思考的问题。以美国的做法来看,当民众申请社会救助时,政府单位会先问民众是否已经投保商业医疗险,如果有投保,会先扣除掉保险公司可以理赔的金额,不足的部分才由社会救助负责。不过,台湾并无类似的做法,中低收入户的医疗补助或社会团体的补助,并未先了解补助对象是不是已经投保商业医疗险,只要申请就会补助,恐会造成社会资源浪费。