提升病人安全相对地要降低不安全的设计、操作及行为,而这需有病人安全相关的研究作基础。国内目前在此方面的相关调查研究并不甚多,即使在病人安全相关的词汇、用法及其意涵也尚欠缺普遍性的共识。从国外文献上有关病人安全相关的名词甚多,有必要加以厘清,并订定统一之操作型定义,以利后续相关工作推展沟通时有一致标准。医策会初步将名词定义分为三大类:

(patient safety) 在医疗过程中所采取的必要措施,来避免或预防病人不良的结果或伤害,包括预防错误(error)、偏误(bias)与意外(accident)

(risk management) 就病人安全领域而言,风险管理系指医院采取必要的措施来预防及降低病人的意外或伤害事件,来达到降低医院因此所造成的财务损失或威胁。

(root cause analysis) 针对警讯事件用来找出造成执行效能变异最基本或根本原因的程序。

警讯事件系指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失,或发生下列事件:如 病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。

非因当事人之故意、过失、不当作为或不作为所致之不可预见的事故或不幸。所称意外事件,通常伴随着有不良的后果。

通常指因为人为错误或设备失灵造成操作系统中某些部分的偶然性失误,而不论此失误是否导致整个系统运作中断。

(critical incident) 凡人为错误或设备失灵,若未及时发现或更正,便可能导致不希望发生的结果(例如住院时间的延长或死亡),称之为重大异常事件。

用以记录那些与医院常规运作或病人照护标准不一致事件的处理程序。

伤害事件并非导因于原有的疾病本身,而是由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长,或在离院时仍带有某种程度的失能、甚至死亡。

(adverse drug event;ADE) 病人因使用药物或应给予药物却未给予而造成的伤害事件。

凡病人因使用药物而产生不希望发生、或是过度强烈的反应,因而造成以下状况之一者(附注:一般国际间对 ADR 的通报以鼓励非预期的严重药物不良反应才列入):

‧ 需要停药(不论是治疗性质或是诊断性质)

(potential adverse drug event) 与药物相关的错误或异常事件虽已发生,但是并未酿成病人伤害的药物异常事件。

未正确的执行原定的医疗计划之行为(即‘执行的错误’)

采取不正确的医疗计划去照护病人(即‘计划的错误’)

(medication error) 药物错误系指在药物治疗过程中,凡与专业医疗行为、健康照护产品、程序与系统相关之因素,发生可预防的药物使用不当或病人伤害的事件。可能发生在处方的开立、医嘱的转录、药品的标示、包装与命名、药品的调剂、分送、给药、病人教育、监管与使用过程。

(system error) 由于不良的技术安排或组织因素或行政决策所造成的延迟发生的不良后果。

发生在设计、机构、训练、与维修保养的错误,其结果导致操作者出错,一般而言该错误的影响通常会潜藏在系统中很长的一段时间。