合约编号：________

立合约书人：____保险代理人股份有限公司（以下称甲方）

_________________先生/女士（以下称乙方）

兹因乙方同意为甲方报告订立保险契约之机会，双方依诚实信用原则订立居间合约如下：

双方依本合约之约定成立居间关系，不适用其它劳务关系相关约定或规定，乙方同意为甲方寻觅及指示可与其签订保险契约之相对人，而提供签约之机会。

本合约自甲方完成相关程序并核定生效日起生效，乙方无异议同意以甲方核定之生效日为准。本合约以个_______月为一期，每期届满后一个月内如乙方无异议则视同续约。

双方同意遵守本合约之规定，乙方倘有违反本合约及其它相关办法之约定，或为本合约约定范围外之行为，致损及甲方或第三人权益时，应负损害赔偿责任。

本合约之条款及甲方所订其它相关办法均为本居间合约之构成部分。

本合约未尽事宜，悉依中华民国相关法令规章办理。