甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：___年龄：___性别：___籍贯：___住址：___身份证号：___住院号：___
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：______元（不超过2人）
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
（一）医疗事故赔偿协议应注意包括以下内容：
1、医疗事故赔偿协议书的双方当事人，即医疗机构和患方；
医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿协议书时，双方当事人必须就该医疗事故有了明确的等级鉴定，且该鉴定必须是双方都予认可的。
作为医疗事故赔偿协议书的核心，赔偿数额应当精确全面，有理有据。赔偿款项给付时间应当具体确定，不宜用“大约、左右、大概”等约数字眼。
在协议书中应当增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项，由此延误患方治疗，病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担。或是通过法律途径解决付款事宜。
三、医疗纠纷和解后反悔可以吗？
在很多情况下，医疗纠纷发生后，医患双方基于不同的考虑，通常会通过申请行政部门调解达成协议，如果一方当事人在履行和解协议时反悔而提起诉讼时，司法实践中，不同的法院对该协议的效力的认定也不同。
根据我国《合同法》第8条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，都法律保护。通常认为，正常状态下的医患关系应视为医疗服务合同关系，属于合同法调整的对象。医疗纠纷发生后，双方本着自愿，平等的原则，在充分协商的基础上达成和解协议，或者通过行政部门调解达成协议，应认定该协议的效力。因此，只要是双方自愿的情况下，医疗纠纷调解后反悔是不可以的。