六、保险医事服务机构提供保险对象得自付差额特材品项时

六、保险医事服务机构提供保险对象得自付差额特材品项时，得向保险对象收取费用，并依下列规定办理：

(一)自付差额之特材品项名称、健保给付上限、民众自付金额、产品特性、副作用、与本保险已给付品项之疗效比较，应公布于该机构互联网或明显之处所。

(二)除紧急情况外，应于手术或处置前二日，由医师交付说明书予保险对象或家属，同时充分向保险对象或家属解说，并由医师及保险对象或家属共同签名一式二份，一份交由保险对象或家属保留，另一份则保留于病历中。

(三)保险对象或其家属于获得相关医疗资讯后，医事服务机构应另行向其说明收费情形并给予充分考虑时间，再请其签署同意书一式二份，一份交由保险对象保留，另一份则保留于病历中。

(四)第(二)项之说明书应载明自付差额特材品项名称、健保给付上限、民众自付金额、产品特性 、使用原因、应注意事项、副作用与本保险已给付品项之疗效比较等。

(五)第(三)项之同意书应载明自付差额品项名称、品项代码、医疗器材许可证字号、数量、健保给付上限、民众自付金额及自付总金额。

(六)应挚发收据交予保险对象或家属收存。另检附明细表详列自付差额品项名称、品项代码、数量、健保给付上限、民众自付金额及自付总金额，供保险对象或家属收存。