2018年9月30日15时14分，一辆货车停在张家港保税区外商投资服务有限公司（以下简称“外服公司”）2号仓库通道内，货车司机在打开集装箱箱门时，箱内一棉包突然掉落砸到其头部致其当场死亡。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成“9·30”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质。2018年10月15日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。2019年2月2日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办〔2019〕17号），现将有关情况报告如下：
一、相关单位情况
1、棉花货主单位为中纺棉国际贸易有限公司（以下简称“中纺棉公司”），位于北京市东城区建国门内大街19号中纺大厦，公司法定代表人陈鸣洪，企业类型为有限责任公司(法人独资)。主要经营范围：棉花收购；进出口业务；仓储业务；钢材、建筑材料、初级农产品的销售。
2、棉花报检、清关、运输代理公司为上海依帆国际物流有限公司（以下简称“上海依帆”），位于上海市崇明区城桥镇官山路7号4幢B区212室（上海市崇明工业园区），公司法定代表人吴嘉怡，企业类型为有限责任公司(自然人独资)。主要经营范围：海上国际货运代理业务；航空国际货运代理业务；陆路国际货运代理业务；搬运装卸服务；仓储服务；货物运输代理，报关，报检业务；会展会务服务；商务咨询。
3、托运公司为上海中远海运集装箱运输有限公司（以下简称“上海中远公司”），位于上海市虹口区东大名路378号，公司法定代表人陈翔，企业类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。主要经营范围：道路货物运输，销售、租赁、维修集装箱，报关，代理出入境检验检疫报检，国际货物运输代理，国际船舶代理，国内船舶代理，国际海运辅助业务（无船承运业务），电子商务，商务咨询。
下属分公司江苏中远海运国际货运有限公司张家港分公司（以下简称“张家港中远”）位于张家港市杨舍镇沙洲西路109号（中联广场）A701，负责人万堃，企业类型为有限责任公司分公司。无独立核算资格，主要经营范围：承办海运进出口货物的国际运输代理业务；国际船舶代理业务；国内船舶代理业务。
4、承运公司为江苏合众联合物流有限公司（以下简称“合众物流”），位于张家港保税区京港大厦16D2室，法定代表人常向华，注册资本500万元整，经营范围:普通货运,大型物件运输，货物专用运输（集装箱）,国内水路货物运输代理及国内船舶代理业务, 国际货运代理,装卸搬运服务,汽车及零配件的贸易，矿产品（煤炭除外）、木材、金属材料、纺织原料及产品、五金交电、电子产品、建材、机械设备的销售。
5、仓储公司为外服公司，位于张家港保税区石化交易大厦533室，公司法定代表人王奔，注册资金46733.16万元人民币，企业类型为有限责任公司。主要经营范围：涉及外商投资、建设、生产、经营、管理全过程中的相关服务；土地开发、基础设施建设；生物高新技术应用、开发；高新技术及电子商务、网络应用开发；转口贸易，国际贸易；参与项目投资；自营和代理各类商品及技术的进出口业务；普通货物仓储；自有房屋租赁；国际货运代理；道路普通货物运输；货物专运输（集装箱）；汽车及其零部件销售。
外服公司于公司门卫处张贴了安全告知，明确了进入库区的人员必须遵守13项规定。
6、涉事车辆及驾驶员情况
①涉事货车牌号为苏CW8695，挂车牌号为苏C632X挂，牵引总质量为34100kg，车辆类型为重型半挂牵引车和平板半挂车，使用性质货运，行驶证所有人为徐州通博物流有限公司（以下简称徐州通博），该货车检验在有效期内。经查该货车实际所有人为朱惠丰。
②驾驶员朱惠丰，自然人，驾驶证在有效期内,准驾车型A1A2。经查,平时朱惠丰本人以合众物流名义对外承接运输业务。
二、合同签订及业务流程
1、中纺棉公司与外服公司于2018年5月16日签订了《进口棉花拆箱及仓储协议》，后于2018年8月22日签订了《仓储补充协议》，该协议内容为进口棉花拆箱卸货、存储及出库装车等业务。
中纺棉公司委托上海依帆代理棉花报检、清关、运输业务，2016年3月16日，上海依帆与张家港中远签订《报送及运输代理合同书》，代理货物品种为进口棉花，代理事项为进口换单、报检清关、拖柜运输及相关业务。合同有效期至2017年3月15日止，到期后，如双方无提出异议，相应顺延。
2018年9月13日，上海依帆发签收单给张家港中远，要求入外服公司仓库。
2、2018年2月12日，上海中远公司(丙方)和另两家单位与合众物流（丁方）共四个单位签订了《集装箱拖车运输协议书》。合同有效期为2018年2月6日至2018年12月31日。合同约定“托运人不接受非丁方自有资产的车辆执行托运人委托，如丁方擅自将托运人的委托交给非丁方自有车辆运输，所有责任将由丁方负责。”协议书由朱惠丰签字并盖合众物流公章。
3、此次运输业务由张家港中远部门经理戴旭松与朱惠丰直接联系，并由朱惠丰安排车辆进行运输。
三、现场勘验情况
事故现场位于外服公司2号与6号仓库之间的东西向通道，通道宽20.5m。一辆陕汽重卡停在该通道，车头朝东，车尾集装箱门开着，箱内层层放置着棉包，靠近箱门箱内上部有个空档，可容纳一只棉包。车头距2号仓库9.8m，距6号仓库7.5m，车尾距2号仓库6.36m，距6号仓库11.05m。车尾西侧3.15m处有一摊血迹，血迹南侧3.1m处有一棉包（棉包尺寸：105cm×55cm×90cm，重230kg），卡车尾部与地面之间立放着开箱剪，开箱剪西有一截60cm加力杆，执法人员从周边捡到集装箱封条锁，该锁已被开箱剪剪断。
四、事故经过及事故救援情况
2018年9月30日15时12分，朱惠丰驾驶一辆陕汽重卡（牌照苏CW8695）停在外服公司2号与6号仓库之间的通道内，外服公司仓库管理员黄森确认集装箱号及集装箱封号无误。
15时14分许，朱惠丰用开箱剪剪断封条锁，打开集装箱右门，接着朱惠丰用加力杆拧开集装箱左门开关，在打开集装箱左门时，一棉包从箱内上部坠落砸到朱惠丰头部。（事故发生的全过程被外服公司设置的监控摄像头拍摄。）
事发后黄森通知叉车工许刚将棉包移开，接着黄森又拨打了120急救电话，后经现场抢救无效朱惠丰于当日死亡。
五、事故造成的人员伤亡情况
事故造成1人死亡，目前，该事故尚未达成赔偿协议。死者：朱惠丰，男，1966年5月生，张家港市凤凰人，卡车驾驶员。
六、事故发生的原因和事故性质
1、直接原因：驾驶员朱惠丰在用加力杆打开集装箱左门时，靠近左箱门的棉包突然失稳从箱内坠落砸到朱惠丰，直接导致事故的发生。
2、间接原因：
（1）合众物流管理混乱，允许非公司人员朱惠丰在相关运输协议书上签字，并承接运输业务；
（2）合众物流安全管理不到位，对承接的运输业务未安排公司人员进行专门跟踪、负责，未及时发现和制止朱惠丰驾驶非公司自有车辆进行运输的违规行为；
（3）合众物流未对驾驶员朱惠丰进行安全生产教育培训。
3、事故性质：经事故调查组调查认定，张家港保税区外商投资服务有限公司2号仓库通道“9·30”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任分析及处理意见
1、驾驶员朱惠丰，作为车辆实际所有人，驾驶自有车辆进入外服公司区域，停车后打开集装箱箱门时，未注意观察集装箱箱内情况，箱内棉包掉落时未及避让导致事故发生。朱惠丰对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，故免于追究其责任。
2、合众物流，未安排专人对公司运输业务进行管理，未及时发现和制止非公司人员驾驶非公司自有车辆进行运输的违规行为，且未对驾驶员进行安全生产教育培训，对事故发生负有责任。建议张家港市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对合众物流实施行政处罚。
八、事故防范和整改措施
1、合众物流，必须深刻吸取“9·30”事故教训，加强对本公司人员及货运车辆的安全监管，严禁非公司人员承接公司业务，严禁使用不符合规定的车辆。
2、合众物流，必须加强对驾驶员的安全生产教育培训，提高驾驶员的安全防范意识。
3、交通运输部门要进一步加强日常监管，重点检查运输公司车辆与人员管理情况，严厉打击各类非法违法行为。
“9·30”事故调查组
附件：张家港保税区外商投资服务有限公司2号仓库通道9.30物体打击事故调查报告.doc