上回说到,以腹膜对腹腔脏器的包被程度来区分腹膜内位、间位和外位器官,而且强调了腹膜可以理解为一层,其反复折叠形成了网膜、韧带、系膜。

  这次来说说反复折叠的一些细节,以结肠上区为例来说明。

  从肝裸区切入,肝裸区是冠状韧带上下两层之间距离较远,使肝后面位于冠状韧带两层之间的肝表面无腹膜覆盖而形成的,因此肝为腹膜间位器官(冠状韧带指的是镰状韧带右边的上下两层韧带,镰状韧带左侧为左三角韧带)。肝裸区腔房转流术治疗布加综合征。

肝的后面观

  “冠状韧带的上层续镰状韧带右层,斜向右后下,终于右三角韧带;下层起于小网膜后层,经尾状叶上方,越腔静脉沟下端前面转为水平部,沿肝后面下界右行,在此有时返折至右肾上部,形成肝肾韧带,最后止于右三角韧带。左三角韧带,前层续于镰状韧带左层;后层在肝静脉韧带裂上端起于小网膜前层”。

  左、右三角韧带(冠状韧带,对称之便)上层都与镰状韧带有关,那就从镰状韧带下手。镰状韧带附着于肝上面和膈下面,延续至肝的脏面时包裹肝圆韧带至脐,故肝圆韧带是位于腹膜腔之外的。

肝与胃和十二指肠球部的腹膜延续

  再来说左、右三角韧带的下层,分别起自小网膜的上层和下层。通过观察肝的后面观不难发现小网膜的两部分,肝尾状叶左侧的两侧小网膜为肝胃韧带的发出点,至胃小弯分两层包裹胃;而余下的部分形成了肝十二指肠韧带,内有门三联管,至十二指肠球并分两层包裹。包裹胃的两层腹膜在胃大弯汇合后,一部分延续至脾,形成胃脾韧带,内有胃短血管和胃网膜左血管;一部分形成大网膜,向下至脐稍下方返折,向上附着于横结肠(延续为横结肠系膜);一部分由胃底部连于膈下,两层相距较远,形成胃裸区(都是个裸区,差别怎么就那么大nie),胃裸区虽然腹膜间距较一般的腹膜内位器官大,但是较肝裸区小,故胃为腹膜内位器官(定量定性);一部分形成胃胰韧带,在幽门窦后壁延续至胰头、颈及体的移行部,多为固定作用。胃脾韧带上份较短,巨脾切除术切断胃脾韧带时勿伤及胃;胃大切时,需将胃胰韧带切开并钝性剥离,才可游离出幽门和十二指肠球近端;胃全切时,先切断胃膈韧带可游离胃贲门部和食管。

胃和脾的腹膜在横断面上的延续

  

脾的腹膜延续

  来自胃大弯的胃脾韧带包裹脾之后,由脾发出脾肾韧带,由脾门至左肾前面的双层腹膜结构,内含胰尾和脾血管、淋巴结和神经丛;脾结肠韧带在脾前端和结肠左曲之间,固定结肠左曲并从下方承托脾。脾切除术切断脾肾韧带后层可将脾游离出腹腔,切断脾结肠韧带时勿损伤结肠。

  换一种说法,镰状韧带是冠状韧带的上层和左三角韧带的延续。由此我们可以从肝裸区出发,经镰状韧带至脐;经小网膜至胃和十二指肠球,再到横结肠、脾、肾的一套腹膜延续可以初步建立。

脏器血管的走行

  只有脏器,没有血供是要缺血坏死的。血管的走行与副交感神经相似,副交感神经在器官附近甚至壁内换元;而血管也是在即将入脏器时才有腹膜的跨越。

胃胰襞

胃胰襞:胃左动脉由腹后壁走向胃小弯时形成的腹膜皱襞;肝胰襞:肝总动脉或肝固有动脉从腹后壁向前进入小网膜时形成的腹膜皱襞。从肝胰襞可知,小网膜在斜下行时也是与腹后壁的腹膜有延续性的,再次说明腹膜只有一层,结构是返折而来的。