孤立性肺结节的影像学诊断及应对策略
随着医学影像检查设备越来越先进，尤其是CT设备的普及和发展，使得越来越多的肺内结节被发现。而随着肺内结节检出率的增高，人们对于结节也越来越恐慌，甚至有人认为只要是结节就是癌症，达到了“谈结节色变的程度”。其实在筛查发现的结节中只有约10％为肺癌，其他均为良性病变。在平时的工作当中和网络问答当中也发现有越来越多的人会问到关于肺结节的问题。
为了解开大家对于肺结节心中的疑惑。现在为大家讲解一下关于孤立性肺结节的影像学诊断以及应对策略。对于其他类型的结节，将在以后陆续为大家讲解。
本文分为两大部分，分别为肺内结节的影像学诊断和肺内结节的应对策略
首先讲一下孤立性肺结节的影像学诊断
肺内结节的影像学检查方法
在影像学上常规来说有三种检查，可以发现肺内结节，并作出结节性质的判定。这三种检查分别为：胸片(DR/ CR)、CT、PET-CT。
三种影像学检查在肺结节诊断上的应用比较。
1.胸片(DR/ CR)是基础检查方法，能发现较大结节。但大多数<1 cm的结节在胸片上不显示，故不推荐胸片用于肺结节的常规评估。
2.CT是最常用的、最有价值的、必不可少的检查方法，可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。特别在评价结节的良恶性方面明显优于胸片。其中，CT增强扫描可显示出增强结节边缘部分的微小血管，来进一步判断结节的良恶性，一般增强CT扫描显示增强>15 HU，提示恶性结节的可能性大。低剂量CT扫面可以大大提高肺内结节的检出率，我国推荐肺癌高危人群（什么样的人群属于肺癌高危人群下文当中会详细描述）应每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断肺癌。
- 注：低剂量CT检查参数和扫描的范围为：
（1）扫描参数：总辐射暴露剂量为1.0 mSv；kVp为120，mAs≤40；机架旋转速度为0.5；探测器准直径≤1.5 mm；扫描层厚5 mm，图像重建层厚1 mm；扫描间距≤层厚（3D成像应用时需有50%重叠）。
（2）扫描范围：从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描采样时间≤10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要注射对比剂。
3.PET-CT对于鉴别结节的良恶性有肯定帮助，其最主要的价值是对肿瘤作TNM分期、预后及治疗评价。PET-CT属于必要的补充，但不能作为常规使用，一是因为PET-CT对纯磨玻璃结节及实性成分≤8 mm 肺结节的鉴别诊断无明显优势，二是因为该检查价格昂贵（不同地区收费略有不同，平均费用约每次一万元左右）。
孤立性肺结节的概念
孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule:SPN)，指最大径30mm以下，完全被肺实质包绕，无淋巴结、无胸水、无肺不张等其它所见的肺结节。简单地说SPN是指直径30mm以内的全肺内惟一的孤立性病灶。
孤立肺结节影：良性病变占多数，约80%为感染性肉芽肿，约10%是良性肺肿瘤，恶性约为10%。所以说绝大多数的肺内结节，都为良性。
肺结节影的鉴别诊断，是以肺癌为中心同炎症性病变和良性肿瘤等的鉴别，是胸部影像诊断中最多遇见的问题之一
肺结节影良恶性鉴别诊断，重点在于分析病变大小变化、进展方式、结节边缘性状、内部性状、同支气管血管关系。读影时不仅要理解影像所见表达的病理改变，还要掌握肺癌的进展方式、发育形态等影像所见。此外，了解职业史、饮食习惯、吸烟、旅游、家族史和既往史、年龄等临床情况，有助于影像诊断。对于孤立性肺结节怀疑恶性肿瘤患者，不论结节影的形态如何都不能轻易否定转移瘤。
影像诊断医生会根据影像所见作出：良性病变，良性病变可能性大，性质待定，恶性（癌）可能性大，建议活组织检查或随诊观察或进一步检查等意见。
下面我们就肺内结节的大小、边缘、密度、与周围结构的关系这四个最主要的四个方面来讨论肺内结节的良恶性鉴别。
一、大小：
结节指最大径3cm以下的孤立性病变。肿块是指最大径超过3cm的病变。
肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。
CT发现的不足5mm微小结节，恶性几率1%以下。0.5～1.0cm恶性的可能性35%，1.0～2.0cm恶性可能性50%，2～3cm恶性可能性80%，＞3cm高达97%。原则上结节越小良性可能性越大，随着病灶影的增大，肺癌可能性提高。超过3cm的肿块，大多数是癌，少数为良性。
随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对磨玻璃结节（GGN）的定性诊断价值有限，还需密切结合形态及密度的改变。
二、边缘：
1、边缘清楚：形态规整、边缘光滑，呈圆形、类圆形、椭圆形等，多为良性病变。少数为恶性。
硬化性血管瘤
错构瘤
局限型细支气管肺泡癌，边缘清楚，磨玻璃影中性高密度区，为肺泡上皮置换性增殖。
2、边缘不清：良恶性均有。
炎症（经过抗炎治疗后病灶消失）
肺泡癌
3、棘状突起，毛刺。
棘状突起指边缘明显的不整，自孤立性病变边缘向周围棘状或线状突出不达胸膜，长度自数毫米到1cm以上。毛刺指自结节边缘向外伸展的线状和棘状影，如阳光样，又称放射冠。毛刺多半是全周的，也可以是部分的，是腺癌的特征性所见。典型的毛刺可高度的疑似肺癌。
低分化腺癌。有学者对于20mm以下的周围型小腺癌进行研究发现，毛刺和分叶同时出现的，全例都是腺癌
少部分良性孤立性肺结节也可出现毛刺征，但数量较少，多为粗长毛刺。
炎性假瘤，肿块边缘卷曲状毛刺,毛刺较粗，末梢侧胸膜广泛粘连
结核，病变周围的粗大毛刺
4、分叶（内凹切记）：
孤立性肺结节边缘半圆形突出状，其间常常可见内凹称为分叶，也有称为内凹切迹。内凹切迹部有时可见血管/支气管。分叶（内凹切迹）和棘状缘，都是反映肿瘤发育受到支气管血管阻挡；肿瘤向周围肺组织生长进展发育速度不均衡。分叶征是肺恶性肿瘤与良性肿瘤最重要的鉴别点。
5、结节边缘直线化或邻近肺向病灶中心突出，于边缘形成内凹缘。
结节边缘直线化，或邻近肺向病灶中心突出，于结节边缘形成内凹缘，良性结节出现率52.4%,原发性肺癌是17.2%差异显著。边缘直线化的病理基础是小叶间隔阻止病变的进展。
边缘直线化粗毛刺（炎性假瘤）
邻近肺向病灶中心突出形成内凹缘（肉芽肿病变考虑结核）
三、密度：
可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：
实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；
亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，称为pGGN；如含有实性成分，则称为mGGN。
1、 磨玻璃影。
比正常肺野密度稍高，低于肺血管和支气管壁，阴影内部可透见血管·支气管分支影和小叶间隔，有的存在许多小透亮影等，显示密度不均匀性。磨玻璃影占据的CT值范围，相当视觉可认识的-700~-300HU之间。
早期肺癌
炎症
对于磨玻璃结节，我会单独写一遍文章来详细讲述磨玻璃结节影的影像学诊断。
2、软组织密度。
不能透见病变内血管的浓度。对软组织密度型病变还可通过增强CT对病变良恶性进行鉴别诊断，或者使用PET/CT进行良恶性鉴别。
3、密度均匀或不均匀。
良性结节一般密度均匀，而恶性一般密度不均。
4、小泡征
指病灶内部有多发的大小在2mm以下的含气构造，不论有否连续性，泡沫海绵样，检出率56%。病理组织学上是末梢支气管扩张象或卷入肿瘤内肺泡管、细支气管、支气管，或因瘢痕收缩机制牵拉扩张所致。虽然也见于良性结节，如肺结核、隐球菌症、非特异性炎症等结节内残存不均匀含气，类似小泡征，随诊观察常常缩小，要注意鉴别。但高分化腺癌（特别是乳头状腺癌）和支气管肺泡癌检出率更高，提示组织型的特征性所见。
5、空洞
肿瘤的空洞是因组织坏死与支气管交通，坏死物质排除，空气进入形成的。癌性空洞壁厚而不整，局部最大厚度可达15mm以上，可有壁结节（ mural nodule）,多发或单发。鳞癌多为单房性空洞，多出现于3cm以上的肿块，腺癌肿块不足3cm就可形成空洞，至于1cm以下结节内空洞多见于结核。
鳞癌
腺癌
结核
肺脓肿
6、钙化。
钙化大致相当于骨密度的高密度区。结节和肿块内存在钙化提示良性病变，极少数恶性肿瘤可见钙化。良性钙化形态弥漫性钙化、中心部钙化、层状或弧状钙化、苞米花样钙化。肺癌钙化一般不超过肿瘤截面的10%，多为偏心性边缘分布，几乎都是微细钙化或砂粒状钙化，浓厚的钙化少见。钙化在良恶性病变间差异不显著。只要边缘有分叶、毛刺等提示恶性所见，应疑似恶性。
错构瘤
管状腺癌
肺错构瘤（形态不典型，内部有软骨岛、骨小梁、脂肪、唾液腺上皮及胶原纤维）
结核球钙化
四、与周围固有解剖构造的关系
1、肺血管·支气管集束征
指肺血管·支气管大致向孤立性球形病变中心集中的所见。见于中心瘢痕灶的肺腺癌和极少数的结核瘤。肿瘤与肺血管的关系在良恶性鉴别上很重要，它不仅反映了癌病灶内存在纤维组织和瘢痕灶，产生收缩机制，更重要的是反映肺腺癌的进展方式不受肺段、亚肺段、小叶间隔的限制，向邻近组织横向蔓延，走行在肺解剖单位之间的肺静脉被卷入。肉芽肿性病变以肺静脉为界，肺癌时肺静脉多半被卷入病灶内。肺静脉贯穿病变或有两条肺静脉卷入病变内，是腺癌特征性表现。
支气管血管集束
2、肺血管支气管压迫征、癌细胞充填肺泡腔充实性发育，边压迫边浸润生长增大。
以鳞癌为代表，还包括低分化腺癌、小细胞肺癌、大细胞肺癌、类癌、转移癌等。结节单纯压迫肺血管·支气管，表现为血管支气管与孤立性球形病变边缘相贴，弯曲状走行又称握球征。鳞状上皮癌属于压迫浸润增殖进展，膨胀性发育病变。
握球征----中分化鳞癌。
类癌，肺血管支气管压迫征、又称握球征。癌细胞充填肺泡腔充实性发育，压迫推移支气管血管束。
球形肺不张卷曲的支气管血管束，平片又称彗星尾征。
3、胸膜凹陷
自孤立性病变直达胸膜面的线状·条索状影，大致直指病变中心。反映小叶间隔壁肥厚和胸膜凹陷。多半见于胸膜下孤立性病变，检出率55~94%，癌性病变与非癌性病变在统计学上差异不显著。
五、结节倍增时间。
所谓倍增时间指病变的体积增大2倍（直径增大26%）所需要的时间，有助于肺结节的良恶性鉴别。倍增时间的推定，是在形态诊断基础上再加时间要素，提高了鉴别的精度。大部分肺癌是1个月－200天，部分肺癌倍增时间要3年以上。良性病变错构瘤倍增时间也要2年以上。这种情况下要结合边缘性状、内部构造等形态诊断。
以上为孤立性肺结节的简要概述以及影像学诊断要点。
通过以上介绍，我们知道了什么是肺内结节，做什么影像学检查可以发现肺内结节，以及如何判断一个结节的良恶性。
那么当我们发现肺内结节后需要怎么处理呢？
下面我为大家简单介绍下对于孤立性肺结节的应对策略。
这次我主要讲解一下对于肺内实性结节的应对策略，对于亚实性结节（包括：纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），将在以后单独为大家讲解。
在强调一下实性结节的概念：
肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
当我们通过影像学检查（主要指CT，尤其是低剂量CT筛查，高分辨薄层CT或增强CT进一步检查）发现肺内结节后，影像科医生会给出一个对于结节的诊断建议。当影像诊断与临床诊断相结合，对于肺内结节明确诊断为恶性时，则应进行手术治疗；明确诊断为良性时，则无需治疗，只需要定期复查即可。
我们现在主要讨论一下，对于那些无法确定肺内孤立性实性结节良恶性的结节该如何应对。主要的应对策略就是——定期随访。
定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义。
随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：
（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；
（2）密度均匀或变淡；
（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；
（4）病灶迅速变大，倍增时间<15 d；
（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定。
肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：
（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；
（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；
（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；
（4）血管生成符合恶性肺结节规律；
（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。
那么如何对肺内结节进行随访呢？
说如何随访前首先说一下我国肺癌高危人群的定义
我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：
（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；
（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；
（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；
（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
下面所说一下具体如何对肺内结节进行随访。
以8毫米为分界
首先讨论≤8毫米的肺内结节的应对策略。
（1）单个实性结节直径≤8 mm且无肺癌危险因素者：
①结节直径≤4 mm者不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；
②结节直径4-6 mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；
③结节直径6-8 mm者应在6-12个月之间随访，如未发生变化，则在18-24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。
（2）存在一项或更多肺癌危险因素的直径≤8 mm的单个实性结节者：
①结节直径≤4 mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；
②结节直径为4-6 mm者应在6-12个月之间随访，如果没有变化，则在18-24个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；
③结节直径为6-8 mm者应在最初的3-6个月之间随访，随后在9-12个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。
最后讨论＞8毫米的肺内结节的应对策略
（1）单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%-65%）者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征。
（2）单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行PET-CT,因其可同时进行手术前的预分期。
（3）单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访：
①当临床恶性概率很低时（<5%）；
②当临床恶性概率低（<30%-40%）且功能成像检测结果阴性（PET-CT显示病变代谢率不高，或动态增强CT扫描显示增强≤15 HU）；
③当穿刺活检未确诊，或PET-CT显示病灶代谢率不高时；当充分告知患者后，患者倾向选择非侵袭性方法时。
- 注：肺内结节的临床恶性肿瘤概率预测由专业医生来评估，在这里就不做详细阐述了。
单个不明原因结节直径>8 mm者需定期随访时，建议在3-6个月、9-12个月及18-24个月进行薄层、低剂量CT扫描（Fleischner协会建议3、9、24个月各复查一次；NCCN建议PET-CT检查，如PET-CT肺癌可能性小，则3个月后复查，如PET-CT高度怀疑肺癌，则建议活检或者手术）。
在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时，若无特别禁忌，建议活检和（或）手术切除。
当在年度复查时发现新发的肺结节：
1）新病灶考虑炎性病变时建议抗炎治疗后1-2个月复查：如果吸收，则年度复查；如果部分吸收，则影像随诊至吸收或稳定；如果未吸收或者增大，建议行PET-CT检查，如PET-CT肺癌可能性小，则3个月后复查，如PET-CT高度怀疑肺癌，则建议活检或者手术。
2）新病灶考虑非炎性病变时，参考上述实性结节随访方案。
以上为本人总结的肺内孤立性结节（实性结节）的影像学诊断及应对策略，希望对大家认识肺内结节有所帮助。
以后我会陆续对其他类型的肺内结节进行详细的介绍，比如，亚实性结节（包括磨玻璃样结节，混杂性结节），多发性结节等等。
本文参考文献：
肺结节诊治中国专家共识（2018年版）
Fleischner协会实性结节处理指南。
NCCN肺癌筛查指南
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