某有色金属研究院材料表面中心车间6名工作人员在进行粉轧机试车

某有色金属研究院材料表面中心车间6名工作人员在进行粉轧机试车工作，当完成拆卸粉轧机地脚螺栓、螺帽及联轴器螺检等工作后，甲上机板动手柄，吊钩向上升，由于当时吊钩停留在距主梁较近的位置，在还没来得及反应时，吊钩就冲顶并碰撞到小车横梁底部，致使钢丝绳过卷而拉断，吊钩脱落斜砸在乙后背，致其死亡。

该起重机的上升极限位置限制器没有调整好，当吊钩起升到极限位置时，无法自动切断起升的动力源，致使吊钩过卷，拉断钢丝绳，吊钩坠落。

吊车操作员在未弄清该台吊车操作方向的情况下，操作失误，造成原欲下放吊钩的操作变成上升吊钩，来不及手动制动就已冲顶拉断钢丝绳。

吊车操作员无证操作，操作失误，使吊钩向危险方向运动且未能及时制止。

该公司安全管理混乱，未严格执行起重机械安全法规，在起重机整改期间，没调整好上升极限位置限制器仍然继续作业，当吊钩起升到极限位置时，无法自动切断起升的动力源，致使吊钩过卷，拉断钢丝绳，使吊钩坠落，导致事故发生。

吊车操作员甲系无证操作，在未弄清该台吊车操作方向的情况下，盲目操作造成失误，使本应下降的吊钩变成上升，使吊钩向危险方向运动且未能及时制止，造成事故。

(1)应强化安全管理和操作人员培训、定岗定责，持证上岗。

(2)保持起重机安全装置始终处于良好状态。