(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
申请人(签名或者公章)
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第二款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十四条制定，供当事人和其他诉讼参加人因客观原因不能自行收集的证据，申请人民法院调查收集证据用。
2．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。
3．当事人和其他诉讼参加人因客观原因不能自行收集的证据包括：(一)证据由国家有关部门保存，当事人和其他诉讼参加人无权查阅调取的；(二)涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私的；(三)当事人和其他诉讼参加人因客观原因不能自行收集的其他证据。
4．当事人和其他诉讼参加人因客观原因不能自行收集的证据，可以在举证期限届满前书面申请人民法院调查收集。