中华人民共和国工商行政管理局商标评审委员会：
我／我（公司）_______________地址在____________是_________国国籍／依_________国法律组成。现委托______代理商标的如下“√”事宜。
委托人（签字）：_________ 受托人（签字）：_________地址：___________________ 电话：___________________ 邮政编码：________________________年_____月_____日 _________年______月____日签订地点：_______________ 签订地点：_______________