近日，锡林浩特市政府公布《锡林浩特市刘财饲料销售部“11·8”一般其他伤害事故调查报告》。

报告显示：2023年11月8日16时26分，在锡林浩特市贝子庙大街东段三和家具城西侧小路北500米左右的刘财饲料销售部内，发生一起一人死亡事故。事故直接经济损失约65万元。

经事故调查组认定，锡林浩特市刘财饲料销售部“11·8”其他事故是一起因生产经营单位安全管理不到位造成的生产安全责任事故。

事故调查报告全文如下——

锡林浩特市刘财饲料销售部“11·8”一般其他伤害事故调查报告

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

锡林浩特市刘财饲料销售部（以下简称刘财饲料销售部）。类型：个体工商户，统一社会信用代码：92152502MA0P8F9NXP，组织形式：个人经营；成立日期：2005年01月03日经营场所：锡林郭勒盟锡林浩特市八校东侧，经营范围：饲料、粮油销售。

（二）安全管理情况

锡林浩特市刘财饲料销售部未建立安全生产责任制、未制定安全生产管理制度、未开展隐患排查治理等工作。

（三）事故发生经过

11月8日下午2点左右,两辆重型仓栅式半挂车准备向销售部大院内卸玉米。司机负责把车辆停靠在储存仓附近并打开车厢板倾卸玉米，工人刘某军负责在车上推卸玉米，工人吴某彬负责在地面将玉米推入提升机内。15时40分左右，第一辆车的玉米卸完；之后薛某驾驶着车辆进入大院准备卸货,薛某把车辆中间的厢板打开，先卸车辆中部玉米再卸尾部玉米，当卸完尾侧的玉米以后，薛某绕到车辆左侧想把车厢板关上，正在这时储存仓的围板突然崩开，推动围板前的玉米面储存罐将车厢板关住，薛某颈部被夹在车厢板和车底板间。听到响声以后，刘某、刘某利立即查看情况，发现薛某站立着、颈子被夹住，腰部以下被储存仓里流出的玉米覆盖。刘某驾驶叉车、周边邻居驾驶铲车共同移动车辆将薛某解救出来并将其放到车辆左侧的玉米堆上；周边邻居拨打120急救电话，刘某利、刘某轮流对薛某进行心肺复苏抢救，120救护人员到达现场查看后宣布薛某无生命体征。

（四）事故现场情况

事故发生在锡林浩特市贝子庙大街东段三和家具城西侧小路北500米左右的刘财饲料销售部大院内。大院门口北侧有一储存仓，薛某驾驶的车辆停在储存仓北侧，车辆与储存仓间距约1.5米，事发当时死者位于储存仓和车之间，死者与储存仓间放有提升机、玉米储存罐、玉米粉碎机等设备。

储存仓为圆柱形，直径为5.25米，高度约5米，由33块高5米、宽0.5米、厚2.5毫米的铁板自制焊接成，储存仓底座用红砖堆砌而成，最大容量80吨；玉米粉碎机位于储存仓外西侧，高3.1米、直径1.2米；皮带提升机位于粉碎机西侧，高为5.5米、宽为0.6米；绿色铁制玉米面储存罐位于提升机西侧，高为3.1米、直径为1.2米；重型仓栅式半挂车（车牌为晋BER29挂）位于储存仓南侧约1.5米，车长12.5米、宽2.5米、高3.4米，发生事故处的厢板长约1.66米，高1.8米，宽1.9米。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

此次事故导致薛某1人死亡。

2.直接经济损失

按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准，经统计计算，事故造成直接经济损失约65万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

16时27分左右，周边店铺人员帮助拨打120急救电话；

16时34分左右，刘某利拨打119消防救援电话；

16时51分左右，刘某利拨打110报警电话；

16时49分左右，公安人员赶到现场；

17时01分左右，120医护人员赶到现场；

17时18分左右，市应急管理局接到公安局事故通知；

17时40分左右，市应急管理局人员赶到事故现场；

18时03分左右，市应急管理局向市委、市政府电话报告事故初步情况。

18时30分左右，市应急管理局向盟应急管理局电话报告事故初步情况。

19时50分左右，市应急管理局向市委、市政府、盟应急管理局传真上报事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，刘某利立即组织营救，用叉车以及铲车将薛某从车底解救出来，并给薛某做心肺复苏，同时拨打119、120急救电话寻求专业救助。应急管理、公安等相关部门人员到达现场后，督促涉事单位积极组织开展善后处理工作。

（三）医疗救治和善后情况

120医护人员到达现场后，对薛某进行检查，宣布薛某无生命体征。市政府于11月9日成立了事故善后处理工作组，由农科局、杭盖街道办事处负责安抚家属情绪、与相关人员沟通对接等工作。2023年11月13日，事故单位与死者家属达成赔偿了协议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，生产经营单位立即组织营救，并及时拨打120、119救援电话，政府部门人员到现场进行救援指导工作，应急处置妥当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

自制储存仓存在质量缺陷导致承载玉米时发生筒体崩裂，推动相邻的玉米面储罐快速移动并将车厢板关闭，导致薛某夹在车厢板和车厢底板中间致其死亡。以上是本次事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

公安机关排除刑事案件可能因素。

（三）间接原因分析

刘财饲料销售部安全管理不到位。一是未建立安全生产管理制度，二是未能定期对储存仓进行维护保养，并且未能及时发现并消除储存仓存在崩裂安全隐患。

四、有关责任单位存在的重要问题

（一）事故单位

刘财饲料销售部从废品收购站购买铁皮并雇佣工人焊接玉米存储仓，储存仓无设计、无验收，并且未能对其经常维修保养，安全性能无法达到保障。

（二）有关监管部门

1、锡市农科局。作为饲料行业主管部门，对锡林浩特市刘财饲料部因使用自制的存在质量缺陷的玉米筒仓发生崩裂致人死亡的安全生产事故负有行业领域安全监督管理职责。锡市农科局未全面开展安全生产监督检查工作，未从严从细落实安全生产监管责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十五条第一款第四项规定，存在不正确履职工作职责问题。

2、杭盖街道办事处。未能对其辖区内的锡林浩特市刘财饲料销售部的安全生产状况开展有效监督检查和安全隐患排查工作，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十五条第一款第四项、《内蒙古自治区安全生产条例》第五条第三款的规定，存在不正确履行工作职责问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故单位人员。刘财饲料销售部负责人对事故发生负有管理责任，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，给予其2022年收入百分之四十，计算为19907元罚款的行政处罚。

（二）锡市农科局人员。针对锡市农科局未能正确履行工作职责问题，畜牧和饲草饲料股股长有直接监管责任，农科局副局长负有领导责任。锡市纪委监委对畜牧和饲草饲料股股长给予责令检查，对副局长给予谈话提醒。

（三）杭盖街道办事处人员。针对杭盖街道办事处未能正确履行工作职责问题，街道办事处平安建设办公室主任负有直接责任，杭盖街道办事处副主任负有领导责任。锡市纪委监委对副主任给予谈话提醒处理。根据干部管理权限，杭盖街道纪工委、监察办对平安建设办公室主任进行处理。

六、事故主要教训

个体工商户虽然人数少、规模小，但从事的生产经营活动仍具有一定的安全风险隐患，须按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求建立安全生产管理制度，规范生产经营行为，同时要加强日常隐患排查治理，及时发现隐患并消除。

七、事故整改和防范措施

（一）刘财饲料销售部要认真吸取“11·8”事故教训，立即拆除原有储存仓，更换符合要求的储存设备；同时建立健全安全生产管理制度、现场操作规程等；此外要定期保养维修安全设施设备，开展隐患排查治理工作，发现隐患及时消除。

（二）锡市农科局要认真吸取“11·8”事故教训，从严从细落实安全生产监管责任，开展日常检查，督促企业建立健全落实安全生产管理制度，消除事故隐患；杭盖街道办事要认真吸取“11·8”事故教训，切实履行属地监管职责，加强辖区内企业安全监管，开展隐患排查治理工作，提升经营单位安全管理水平。

（三）其他安委会成员单位要深刻吸取此次事故教训，举一反三，组织本单位干部职工及所辖企业全体职工开展安全警示教育；督促企业加强全员安全生产教育培训，落实全员安全生产责任制，加强隐患排查治理，重点查处违章作业行为，消除各类生产安全隐患。

（信息来源：锡林浩特市人民政府）